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反社会的勢力ではないことの表明・確約に関するご確認書

損害保険募集代理店・生命保険募集代理店 株式会社 ドリームサポート

私は、以下の確認事項につき、1.の各号のいずれかに該当し、もしくは2.の各号のいずれかに該当する行為をし、または1.にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、これによりサービスの取引停止、または解約等によって損害が生じた場合でも、一切、私の責任といたします。

1.貴社が所属する当該保険会社との取引に際し、現在、次のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします

A.暴力団
B.暴力団員
C.暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者
D.暴力団準構成員 E.暴力団関係企業
F.総会屋等、社会運動標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
G.その他前各号に準ずる者
H.暴力団員名等(上記AからGまでを合せて「暴力団員等」といいます。)が経営を支配していると認められる関係を有すること
I.暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
J.自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
K.暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
L.役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること

2.自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします

A.暴力的な要求行為
B.法定な責任を超えた不当な要求行為
C.風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴社および貴社が所属する当該保険会社の信用を毀損し、または貴社および貴社が所属する当該保険会社の業務を妨害する行為
D.その他Aから C に準ずる行為



2018年9月01日
損害保険募集代理店・生命保険募集代理店
株式会社 ドリームサポート
代表取締役 大山典亮
所在地:東京都八王子市三崎町5番16号
ファモス八王子B101
TEL : 042-634-8703

保険外部監査専門機関
監修:リーガル・ホールディングス株式会社